Chirurgické techniky pro rekonstrukci prsů
Objem prsů lze obecně rekonstruovat dvěma různými způsoby:- Při autologní rekonstrukci se využívá tkáň vašeho těla. Může to být vlastní tuková tkáň, místní či vzdálený lalok, jehož součástí může být například kůže, podkoží a sval. Mezi nejčastěji používané laloky se řadí lalok ze zad a dolní části břicha, méně pak z vnitřní strany stehna, nebo hýžďová oblast a další.
- Rekonstrukce pomocí implantátu využívá neorganické materiály, jako jsou implantáty plněné nejčastěji silikonovým gelem. Alternativou může být využití takzvaného expandéru, což je dočasný implantát, který se postupně doplňuje fyziologickým roztokem za účelem "natáhnutí" kožního krytu potřebného pro definitivní vložení implantátu požadované velikosti. Metody použití autologní tkáně (vlastního tuku, či takzvané lalokové plastiky) se dají kombinovat i s použitím prsního implantátu v případě potřeby vytvoření dostatečného objemu prsu.
- V případě profylaktické mastektomie při genetické zátěži rakoviny prsu se odstraňuje pouze rizikový parenchym prsní žlázy s minimem odstranění kůže, která je potřebná pro následnou rekonstrukci. Rozlišujeme dva základní chirurgické přístupy:
- skin-sparing mastektomie: výkon bez zachování bradavky s dvorcem
- niipple-sparing-mastektomie: výkon zachovávající bradavku s dvorem
Co je autologní rekonstrukce prsů
Při autologní rekonstrukci pracuje chirurg s vaší vlastní tkání odebranou z jiné části těla. Autologní rekonstrukci poprsí může chirurg provést okamžitě po mastektomii nebo profylaktické mastektomii, ale ve většině případů se provádí odloženě po ukončení doplňkové onkologické léčby. Laloková plastika se tedy většinou provádí až v druhé době, a to nejčastěji po mastektomii, kde vzhledem k rozsáhlému odstranění tkáně prsu nebo poškození kůže radioterapií není dostatek vlastní kůže a podkoží pro vložení implantátu.Rozdíl je v zachování bradavky s dvorcem. V obou případech se v současné době provádí většinou profylaktická mastektomie s okamžitou rekonstrukcí implantátem během jedné operace.
Tento výkon se také provádí v případě, kdy pacientka nechce rekonstrukci implantátem, ale dává přednost rekonstrukci vlastní tkání.
Rekonstrukce prsu vlastním tukem (fatgrafting) je indikována nejčastěji k doplnění objemu prsu například po lumpektomii/segmentektomii a různých menších deformitách prsů. Případně se používá v kombinaci jako doplňková metoda při rekonstrukci implantátem či expandérem.
Tyto výkony se také provádí v případě, kdy pacientka nechce rekonstrukci implantátem, ale dává přednost rekonstrukci vlastní tkání. Takový zákrok se obecně provádí několika způsoby:
Takzvané lalokové plastiky rozdělujeme dle použití typu laloku na místní a volné.
V případě použití místního laloku, zůstávají cévy zajišťující výživu laloku napojeny k původnímu místu, dochází tedy pouze k přesunutí tkáně. Při tomto typu lalokové rekonstrukce chirurgové nejčastěji využívají lalok z musculus latissimus dorsi neboli MLD lalok, což je kompozitní svalová, podkožní a kožní tkáň ze zad. Dále TDL lalok - kožní lalok zásobený thorakodorsální arterií z hrudníku.
Operace volného laloku je komplexnější, lalok je zcela odpojen z dárcovského místa s vlastní cévní stopkou a mikrochirurgicky napojen na cévy v oblasti prsu. Např.: DIEP (deep inferior epigastric perforator) lalok z břicha, TRAM (transverse rectus abdominis musculocutaneous) též lalok z břicha s odběrem části svalu, PAP (profunda artery perforator) kožní lalok a gracilis svalový lalok z vnitřní strany stehna, GAP (gluteal artery perforator) lalok z hýždě a další.
Operace volného laloku je komplexnější, lalok je zcela odpojen z dárcovského místa s vlastní cévní stopkou a mikrochirurgicky napojen na cévy v oblasti prsu. Např.: DIEP (deep inferior epigastric perforator) lalok z břicha, TRAM (transverse rectus abdominis musculocutaneous) též lalok z břicha s odběrem části svalu, PAP (profunda artery perforator) kožní lalok a gracilis svalový lalok z vnitřní strany stehna, GAP (gluteal artery perforator) lalok z hýždě a další.
V dnešní době je provedení rekonstrukce volným lalokem běžným výkonem, nicméně limitem pro tento typ operací je celkový zdravotní stav a stav tkání v místě, kde se lalok odebírá. Rekonstrukce s využitím volného laloku je časově náročná jak celkovou dobou strávenou na sále v celkové anestezii, tak pooperační terapií. Výhodou je přirozený tvar poprsí, který je tvořen jen tkáněmi vlastního těla.
Všechny z výše uvedených autologních přenosů tkání se mohou často také kombinovat s použitím prsního implantátu - například v případech, kdy nelze požadovaného objemu rekonstruovaného prsu dosáhnout pouze pomocí vlastní tkáně pacientky.
V některých případech může být použita acelulární dermální matrix (ADM) nebo matrice. Ta se získává z přírodních nebo syntetických materiálů a poskytuje kostru, která podporuje regeneraci měkkých tkání. Při rekonstrukci poprsí přispívá k pozitivnímu výsledku.
Rekonstrukce vlastní tukovou tkání probíhá formou klasické liposukce, kdy je z oblasti, kde jsou dostatečné tukové zásoby, odebrán tuk a po speciální úpravě aplikován pomocí tenkých kanyl do oblasti prsu nejčastěji pod jizvu a k vyplnění míst s deficitem objemu a různých deformit. Přenos vlastního tuku může vyžadovat několik opakování, dokud není dosaženo požadovaného tvaru a objemu, jelikož nelze přenášet velké objemy tuku a část přenesených tukových buněk se vždy vstřebá (množství vstřebaného tuku je u každé pacientky individuální).
- Deep Inferior Epigastric Perforator flap, neboli DIEP lalok z dolní části břicha
- Superior nebo Inferior Gluteal Artery perforator lalok – SGAP nebo IGAP lalok z gluteální oblasti
Všechny z výše uvedených autologních přenosů tkání se mohou často také kombinovat s použitím prsního implantátu - například v případech, kdy nelze požadovaného objemu rekonstruovaného prsu dosáhnout pouze pomocí vlastní tkáně pacientky.
V některých případech může být použita acelulární dermální matrix (ADM) nebo matrice. Ta se získává z přírodních nebo syntetických materiálů a poskytuje kostru, která podporuje regeneraci měkkých tkání. Při rekonstrukci poprsí přispívá k pozitivnímu výsledku.
Rekonstrukce vlastní tukovou tkání probíhá formou klasické liposukce, kdy je z oblasti, kde jsou dostatečné tukové zásoby, odebrán tuk a po speciální úpravě aplikován pomocí tenkých kanyl do oblasti prsu nejčastěji pod jizvu a k vyplnění míst s deficitem objemu a různých deformit. Přenos vlastního tuku může vyžadovat několik opakování, dokud není dosaženo požadovaného tvaru a objemu, jelikož nelze přenášet velké objemy tuku a část přenesených tukových buněk se vždy vstřebá (množství vstřebaného tuku je u každé pacientky individuální).
Rekonstrukce pomocí implantátu
Operace psů pomocí implantátů může být okamžitá nebo opožděná.Naplánování optimálního času rekonstrukce se řídí doporučením onkologa a světovými doporučeními pro rekonstrukci prsu. Pro okamžitou rekonstrukci prsními implantáty jsou vhodné pouze některé pacientky, rozhodnutí je však závislé na biologické povaze, rozsahu a agresivitě nádoru a případě nutnosti doplnění další terapie (chemoterapie, radioterapie). Pokud je po počátečním zákroku nutná radiační terapie, může se zvýšit míra komplikací souvisejících s prsními implantáty a okamžitá rekonstrukce by tedy neměla být první volbou.
Opožděná rekonstrukce může vyžadovat několik kroků, pokud není dostatek volné tkáně pro přímou rekonstrukci implantátem. Při nedostatku tkáně, kůže a podkoží, v důsledku rozsáhlého radikálního odstranění nádoru, je vyžadována primární rekonstrukce expandérem. Expandér je speciální typ dočasného implantátu, který se vkládá pod kůži a často i velký prsní sval bez náplně a následně je v pravidelných intervalech plněn fyziologickým roztokem přes vzdálený nebo integrovaný ventil. Celý proces trvá několika týdnů (až měsíců). Kůže se pomalu roztahuje, dokud není k dispozici dostatek tkáně pro vložení permanentního implantátu. Expandér je pak nahrazen permanentním implantátem o požadované velikosti.
Díky různorodosti tvarů implantátů, které jsou dnes dostupné, je možné dosáhnout velmi přirozeného vzhledu. Je důležité poznamenat, že prsní implantáty nemají celoživotní trvanlivost a FDA doporučuje prsní implantáty po 10-15 letech vyměnit a zcela určitě chodit pravidelně na kontroly. V případě, že i po 15 letech je implantát v pořádku, není důvod k výměně. Komplikace mohou vést k jedné nebo více reoperacím, jejichž rizika jsou vyšší než u prvního zákroku.
Rekonstrukce prsní bradavky
Při odstraňování nádoru není vždy možné zachovat prsní bradavku a dvorec. Bradavku je možné rekonstruovat pomocí nejrůznějších technik. Například jejím vytvořením pomocí lalůčků z místní tkáně, nebo pomocí poloviny bradavky odebrané z druhého prsu, případně použitím různých druhů kompozitních štěpů.Dvorec lze rekonstruovat pomocí vlastní tkáně pacientky, například kožním transplantátem z vnitřní strany stehna nebo třísla. Dvorec, včetně bradavky, lze s velmi dobrým efektem také vytetovat pomocí 3D tetování, které vytváří velmi realistický vzhled, případně i v kombinaci s předchozími metodami, které zajistí i projekci bradavky. Nikdy však bohužel nebude zajištěná původní citlivost.